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11、住院就医政策

作者:山东社保网  发布时间:2014-11-06  来源:山东社保网  浏览次数:
(一)普通住院
1、住院登记:参保人患病确需住院治疗的,由经治医生开具住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院;急诊病人可先收治住院,在三个工作日内补办审批手续。
2、住院押金:参保人在定点医疗机构住院时,医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金,但不得超过个人自负部分。
3、出院结算:参保人出院时,应及时与定点医疗机构结算。定点医疗机构应打印住院医疗费收据及结算单。
4、出院带药:参保人病愈出院不予带药。确需带药的,定点医疗机构要严格控制,一般不得超过七天量。
(二)外地住院医保报销(在外施工人员及准假外出人员)
在外施工人员及准假外出人员在外地突发急重症住院时,须于入院后三个工作日内向公司医保经办人电话告知,公司医保经办人再及时到济南市医保办办理登记手续,济南市医保办才给办理报销手续。职工出院后将相关材料送给公司医保经办人,由医保经办人到济南市医保办进行医保外地住院报销。非急症需住院者要先到公司办理常驻外地医保手续选择定点医院方可住院,定点期限不少于一年。
(三)急症住院
在同一定点医疗机构急诊留观转住院的,其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用,按照住院规定执行。
(四)非定点急诊住院
员工因病情危急在本市非定点医院住院时,须于住院之日起3日内由公司医保经办人持门诊抢救病历、检验单复印件和经诊治医生出具的诊断证明书到市医保办办理登记手续。无正当理由逾期不报告或经查实不属危重病人紧急抢救的,统筹金不给支付,费用由个人完全自负。病情允许后,应当转到定点医院治疗。
注意事项:员工发生急重症到本市非定点医院住院时,要在2日内由其家属将须上报市医保办的资料报公司社管中心医保经办人,履行相关登记手续。
(五)工伤生育住院
工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行,但不收取起付标准。
生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的,只报销手术费用,不收取起付标准。
(六)无卡住院
1、参保人入院时无卡
员工住院必须出示本人医保卡,经医院医保办确认无误后方可办理住院手续。对于医保卡正在办理或已经丢失并已挂失正在补办期间的参保职工无卡住院,必须首先到市医保办审核结算一处办理无卡住院备案手续,应当持身份证复印件和住院证复印件开具无卡证明,参保人应将证明及时交给所住医院医保办,在院期间享受参保人待遇。住院期间补卡后,再持卡在所住医院医保办做住院补登记。不备案者,医院按一般社会人员住院处理(即统筹金不给支付,费用由个人完全自负)。对于参保职工无卡住院,医院全额收取住院押金。
2、参保人出院时无卡
参保人出院时无卡,医院应让参保人先行垫付住院费用,暂不予结算,待补卡后回医院进行补结算。
3、重复住院
同一疾病因病情需要,出院后15天内确需再次住院时,由单位经办人员携带该参保人上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医生签字和医院盖章的相关诊断证明书,到审核结算一处审查确认并办理登记手续。
(七)转诊转院
1、市内转诊转院:
已经收治住院的病人,本院因设备或技术所限诊治有困难的,要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额。医疗终结后,转出医院及转入医院的费用,合并作为一次住院费用结算。
2、异地转诊转院:
(1)需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件:
——本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症;
——经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的;
——接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。
参保人确需异地转诊转院诊疗时,应经过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院审核同意,填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》报所属医疗保险经办机构备案,经核实认定病情确需转诊的,领导签字后备案。
(2)异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案,方可办理住院手续,出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的,统筹基金不予支付其医疗费用。
九、门规、住院起付标准、最高支付限额
起付标准:指在一个医疗年度内,先由个人负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。
    住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数,按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。
    住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医疗年度内,参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再计算起付标准;门诊规定病种和普通门诊起付标准分别累计计算,只负担一次。
     最高支付限额:指在一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种的最高支付限额标准为本市上年度在岗职工平均工资的6倍,普通门诊的最高支付限额标准由市社会保险行政部门另行规定。超过最高支付限额的医疗费,由大额医疗费救助金解决,具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
自2014年4月1日起,职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额调整为24万元。有效期五年。
九、长驻外地工作人员和异地安置退休就医
1、长驻外地工作人员和异地安置退休人员,可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗,由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。
上述人员的备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
2、长驻外地工作人员的个人账户金,自备案的次月起,由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。
3、长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用,由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。
4、长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案,方可办理住院手续;出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意,转往其他医疗机构住院治疗的,按照异地转诊转院的有关规定执行。
十、其他情况
1、参保人临时在外地突发急症住院治疗的,只能报销其中一所医疗机构的医疗费,如出现多所医疗机构的医疗费单据,必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位,由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后,由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。
无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的,统筹基金不予支付其医疗费用。
2、参保人在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。参保人被单位派驻境外的,应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额,单位缴费部分按50%划入个人账户,个人缴费全部计入个人账户。
3、在外地发生的医疗费用,在执行起付标准时,按照国家评定的医疗机构等级确定,未确定等级的,按照我市二级医疗机构的标准执行。
4、单位初次参保时,其参保人正在住院治疗的,应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。
5、参保人住院的基本医疗保险待遇,以出院的时间和缴费状态作为结算依
十一、医保待遇
参保人(不含退休人员)在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用,按照以下规定负担:
    1、起付标准以上、10000元以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%;
    2、10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%。
    退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点,个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高五个百分点,个人负担比例降低五个百分点。
    参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的,统筹基金负担比例降低十个百分点,个人负担比例提高十个百分点。
    参保人在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费用,统筹基金和个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。
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