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10、门规就医政策

作者:山东社保网  发布时间:2014-11-06  来源:山东社保网  浏览次数:
  • 目前,济南市医保办规定,可以办理门诊规定病种医疗证(以下简称门规证)的有23个病种。凡参保职工发生上述疾病之一的,均可申请办理门规证,享受门规待遇。
     
  • 参保人申请门诊规定病种治疗的,由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后,发给门诊规定病种医疗证,并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。
     
(一)门规病种(三类23种附后)
  • 《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理的通知》济人社发〔2013〕38号规定的35个病种在关于印发《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知  济人社发〔2014〕58号调整为23个,其余12个门规病种纳入普通门诊。
(二)门规病种认定标准(附后)
(三)门规病种定点医疗机构的选择
  • 门规病种继续实行“单定点”管理,即:在一个医疗年度内,纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。
  • 对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院诊疗;患有Ⅰ类病种的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗;上述参保人同时患有其他门规病种的,可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。
  • 一个医疗年度,门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。
(四)门规证办理
1、办理程序:
  • 申请人先到公司填写《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》,待上报市医保办有关资料后,申请人按照市医保办规定时间,到指定查体医院进行体检和认证。如申请人在申报前一年内有其它医院检查病历、检验报告单和医院诊断证明等,可在体检前向指定查体医院出具,不用重复检查,节约费用。
2、门规待遇:
  • 凡经过认定,取得门规证的参保人员,在自己选定的定点医院或社区门诊就医后,发生的门诊医疗费用可由统筹金按一定比例支付(按参保人住院报销支付标准对待)。
(五)门规就医:

1、患者就诊时,凭《门规医疗证》与社会保障卡到医院设置的“门诊规定病种挂号处”挂号,并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》,其《门规医疗证》暂由专门窗口登记保存。
2、病人持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊,并凭双处方取药。就诊结束后,须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗资料等装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》,交由医院专门窗口保管,医院同时退给本人《门规医疗证》。
3、经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销;治疗其他疾病的门诊费用,由个人负担。

(六)门规结算:
  • 门诊规定病种患者的医疗费,由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分,其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。
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