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9、普通门诊就医政策

作者:山东社保网  发布时间:2014-11-06  来源:山东社保网  浏览次数:
1、普通门诊起付标准

在一个医疗年度内(每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗年度),参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准,起付标准只负担一次,按医疗机构级别分别确定:市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构1200元;二级及一级定点医疗机构700元;定点社区卫生服务机构400元。

2、普通门诊最高支付额度

在一个医疗年度内,统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分,由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。

举例:一位病人在市三级医院普通门诊就医花费10000元如何报销;其中:起付标准由个人承担,扣除1200,剩余8800元;统筹基金负担8800*35%=3080按1600支付,大额救助基金负担800元,最后个人承担7600,统筹承担2400。3、普通门诊支付比例

在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用,在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担:

(一)在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%,个人负担65%;
(二)在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%,个人负担45%;
(三)在定点社区卫生服务机构的,统筹基金负担60%,个人负担40%。
由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
建国前老工人统筹金负担比例较本条第一款和第二款同段提高5个百分点,个人负担比例降低5个百分点。

4、普通门诊享受条件

(1)参保人应当自愿选择一家普通门诊统筹定点医疗机构,并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
(2)普通门诊统筹定点医疗机构确定后,一般在一个医疗年度内不得变更。
(3)参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。
(4)参保人在非门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,统筹金不予支付。

5、普通门诊转诊

(1)参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的,由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续,发生的转诊医疗费用由个人垫付,经定点社区卫生服务机构审核后,按普通门诊统筹规定予以结算。
(2)转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省(部)三级的,起付标准按照市三级定点医疗机构执行,统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点,个人负担比例相应提高5个百分点。

6、普通门诊急诊

参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算;参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用,统筹金不予支付。

参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医疗费用,不纳入普通门诊统筹支付范围。

7、异地安置和长期驻外人员

异地安置和长驻外地参保人员的管理单位(含用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等有责为参保人办理社会保险相关手续的单位,下同)应当为其办理普通门诊统筹异地备案手续。备案后,参保人在居住地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊医疗费用,由个人先行垫付,报销手续由管理单位携带上一医疗年度门诊病历、处方、有效费用单据、费用清单等门诊医疗费用材料到社会保险经办机构办理。

8、结算

参保人在门诊统筹定点医疗机构诊疗,凭个人社会保障卡结算个人负担部分;统筹金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算,采取按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。

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