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工伤职工治疗续发疾病如何报销?

作者:济南众诚人力资源有限公司  发布时间:2018-10-26  来源:济南众诚人力资源有限公司  浏览次数:
2016年12月6日,刘阿姨入职某综合超市公司,从事售货员工作。双方签订了3年期劳动合同,公司为刘阿姨缴纳了社会保险。

  2017年3月7日,刘阿姨在搬运袋装食品时不慎腰部扭伤。经区医院诊治,诊断为腰部软组织损伤和腰椎间盘突出。此后,刘阿姨又到某大学附属医院诊治,被诊断为腰椎间盘突出症,并于当日住院治疗17天。此后,刘阿姨又两次到某大学附属医院住院治疗,诊断均与前次住院相同。

  2017年8月28日,经公司同意并申请,区人力资源和社会保障局作出工伤认定书,仅对刘阿姨腰部软组织损伤认定为工伤,对腰椎间盘突出未予认定。

  此后,经刘阿姨申请,市劳动能力鉴定委员会于2018年2月10日出具鉴定,刘阿姨所受工伤未达到伤残等级。

  事后,人社局工伤保险基金管理部门对刘阿姨治疗腰部软组织损伤所产生的费用予以核销。而对其治疗腰椎间盘突出疾病产生的医疗费、护理费等未予核销。

  刘阿姨认为,工伤保险基金管理部门不予核销部分应由超市公司承担,遂以公司为被申请人向区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,要求公司予以核销医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等共计3万余元。该委做出“驳回申请人其仲裁请求”之裁定。刘阿姨不服,诉至法院。

  法院审理认为,刘阿姨主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费问题,根据工伤认定决定书,工伤认定部门仅对刘阿姨经区医院诊断为腰部软组织损伤认定为工伤,其余部分未予认定。对其在区医院费用的报销,公司工作人员曾与刘阿姨委托代理人共同到社保经办部门递交材料,社保经办部门回复仅区医院的费用可以报销,其他医院的费用无法报销,刘阿姨的委托代理人将材料拿走,未能报销。公司对该部分费用未能报销并无过错,故无赔偿义务。

  刘阿姨在其他医院的治疗,未被认定为工伤或未经工伤认定,在此情况下,刘阿姨主张工伤待遇无法律依据,法院不予支持。遂判决驳回刘阿姨的诉讼请求。

  【评析】

  《工伤保险条例》第30条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

  由此可见,职工因工受伤治病所产生的医疗费由工伤保险基金管理部门予以核销,其核销的前提是所受伤害或职业病必须经工伤认定。工伤职工治疗非因工受伤疾病的费用,只能通过基本医疗保险按规定予以核销。

  根据上述规定,刘阿姨如果认为腰椎间盘突出系因腰部软组织损伤引发,对工伤认定部门未将腰椎间盘突出认定为工伤不服,可通过行政复议、起诉主张权益。若不被接受,其医疗费部分只能通过基本医疗保险按规定予以核销。

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